Principala provocare în diagnosticul cardiomiopatiei cu transtiretină este aceea că, fiind o boală considerată rară, suspiciunea de diagnostic se îndreaptă adesea către alte boli mai frecvente, care pot avea manifestări clinice comune și, oricum, amiloidoza cu transtiretină este o afecțiune subdiagnosticată la nivel global și, desigur, România nu face excepție, după cum a arătat Dr. Ana Maria Vintilă, Medic primar medicină internă, cardiologie, la Spitalul Clinic Colțea și Șef lucrări la UMF ”Carol Davila”, București, într-un interviu pentru platforma BolileRare.ro.
Potrivit medicului, este foarte probabil ca, în spatele unui pacient diagnosticat cu amiloidoză cu transtiretină, să stea cel puțin 10 alți pacienți care au această afecțiune, dar nu au fost diagnosticați. Printre motive: ”Boala poate debuta după vârsta de 50 ani, ceea ce îndepartează atenția de la o boală genetică spre una dobândită. Atunci când se asociază cu neuropatia, suspiciunea de diagnostic este mai evidentă, însă, în formele cu manifestări exclusiv cardiace, boala poate evolua un timp, sub umbrela diagnosticului larg de insuficiență cardiacă, cu fracție de ejecție prezervată, pentru care se identifică relativ ușor cauze comune, precum hipertensiunea arterială sau diabetul zaharat. Chiar dacă se ridică suspiciunea de amiloidoză, testarea pentru amiloidoza cu lanțuri ușoare (AL) este mult mai ușor disponibilă.”
Majoritatea spitalelor din România nu pot face scintigrafie
Principala investigație utilizată pentru screening-ul cardiomiopatiei din amiloidoza cu transtiretină este scintigrafia osoasă cu trasori specifici, care sunt captați la nivelul miocardului infiltrat cu amiloid, după cum a arătat Dr. Ana Maria Vintilă. Majoritatea spitalelor din România nu beneficiază însă de un serviciu de scintigrafie, pacientul fiind orientat către alte centre pentru efectuarea acestei investigații. Pentru o fracțiune importantă a pacienților cu suspiciune de amiloidoză cardiacă, această investigație are un preț prohibitiv. În plus, majoritatea centrelor care efectuează pe scară largă scintigrafie osoasă au expertiză în domeniul oncologic și mai puțin în detecția amiloidozei cu transtiretină. Mai mult, date fiind limitările amintite mai sus, investigarea amiloidozei cu transtiretină este rareori efectuată la pacienții cu alte cauze de hipertrofie ventriculară, astfel pierzându-se și procentul de pacienți care asociază ATTR și stenoza aortică valvulară.
Cazuri descoperite accidental
Limitările în ceea ce privește infrastructura dedicată (posibilitatea de testare genetică, scintigrafie osoasă, biopsie endomiocardică) fac ca majoritatea cazurilor de amiloidoză cardiacă să fie descoperite incidental, la o evaluare imagistică sau referite din clinici de hematologie sau neurologie.
”Deoarece posibilitățile diagnostice sunt limitate, nu se poate vorbi despre testare genetică la pacienții cu AL, în ideea unei etiologii intricate a amiloidozei cardiace. În mediul rural, unde asistența medicală este asigurată în exclusivitate prin medicul de familie, la al cărui cabinet, uneori, nu există electrocardiograf, cu atât mai puțin ecocardiograf, nu se poate vorbi despre diagnosticul precoce al amiloidozei cardiace. Abia la apariția complicațiilor, pacientul va fi orientat către un centru medical cu facilități superioare de diagnostic, unde eventual se poate ridica suspiciunea acestei boli. Totuși, ultimii ani și-au pus, în mod categoric, amprenta asupra modalităților de diagnostic în această afecțiune, multă vreme neglijată. Astfel, echocardiografia cu speckle tracking, rezonanță magnetică cardiacă și scintigrafia osoasă cu technetiu sunt tehnici imagistice moderne, ce facilitează diagnosticul de amiloidoză cardiacă și care sunt din ce în ce mai frecvent utilizate. Din păcate, în România, accesul la aceste investigații este încă limitat, cel puțin, în afara centrelor universitare, deși lucrurile par să fie în plină dezvoltare, în ultimii ani”, a arătat Dr. Vintilă.
Forme de tratament eficiente
În ceea ce privește amiloidoza cardiacă, există studii, potrivit medicului, cu eficacitatea transplantului cardiac și al transplantului de celule stem.
”În ultimii ani, FDA și EMA au aprobat noi tratamente ce vizează această patologie, atât în forma asociată proliferărilor monoclonale, cât și a amiloidozei cu transtiretină. Astfel, a primit aprobarea Tafamidis, un stabilizator al transtiretinei, cu adiminstrare orală, pentru tratamentul pacienților cu ATTR. În 2018, a fost publicat studiul ATTR-ACT, care a demonstrat eficiența tratamentului cu Tafamidis în reducerea mortalității de toate cauzele și a spitalizărilor pentru boala cardiovasculară la pacienți cu cardiomiopatie asociată amiloidozei cu transtiretină. În plus, acest tratament a redus semnificativ declinul capacității funcționale și al calității vieții acestor pacienți. Ameliorarea performanței diagostice, în cazul amiloidozei cu transtiretină, va duce la instituirea mai precoce a acestui tratament, cu influențarea favorabilă a prognosticului bolii. În ceea ce privește AL, paleta de tratament a fost oarecum mai largă: regimuri combinate cu bortezomib și dexametazonă +/- ciclofosfamidă. În 2021, un medicament nou, Daratumumab, este pe cale de a fi aprobat în Statele Unite, urmând, probabil, și Europa”, a mai spus Dr. Vintilă.
Rata de diagnosticare a bolii trebuie crescută în România
Referindu-se la situația din România, medicul a arătat că, în primul rand, pentru a oferi acces la un tratament eficient, trebuie crescută rata de diagnosticare a bolii. În plus, un registru național și screening-ul rudelor pacienților confirmați cu amiloidoză cu transtiretină ar putea crește rata de diagnosticare, fiind știut ca varianta hATTR are agregare familială.
”Un nivel mai ridicat de conștientizare a existenței bolii, în rândul cadrelor medicale, ar putea însemna că pacienții cu hipertrofie ventriculară, descoperită incidental la o ecocardiografie de rutină, să fie îndrumați, în vederea diagnosticului amiloidozei cardiace. Constituirea unor echipe multidisciplinare, care să asigure, la nivel regional, diagnosticul și urmărirea pacienților cu amiloidoză cu transtiretină, ar putea reprezenta soluția pentru gestionarea corectă a acestei afecțiuni”, a mai explicat medicul primar.
Soluții pentru alte probleme identificate
În opinia specialistului, absența unui protocol de diagnostic și tratament, la nivel național, înseamnă că pacienții sunt investigați în limita posibilităților cabinetului/ spitalului unde s-au prezentat. Mai mult, posibilitatea de tratament etiopatogenic pentru forma AL este limitată de capacitatea serviciilor de hematologie teritoriale; rareori poate fi vorba despre transplant de celule stem sau transplant cardiac, în condițiile puținelor centre cu experiență în acest domeniu, a listelor foarte lungi de așteptare, dar și a numărului restrâns de donatori potențiali.
”Tratamentul clasic al insuficienței cardiace pare a fi grevat de mai multe riscuri decât beneficii la pacienții cu amiloidoză cardiacă. Introducerea pe scară largă și în stadiul precoce de boală a tratamentelor care scad gradul de infiltrare amiloiditică (Tafamidis) poate întârzia evoluția bolii și apariția complicațiilor, determinând astfel creșterea calității vieții pacienților”, a mai arătat doctorul.
